Opslag i journaler: Læger frygter at havne i fedtefadet

Uberettigede opslag i patientjournaler kom for alvor i mediernes søgelys, da en 13-årig pige fra Vestsjælland blev bortført i april i år. I forbindelse med den efterfølgende hospitalsbehandling af pigen kom det frem, at en række medarbejdere fra Region Hovedstaden og Region Sjælland havde foretaget uberettigede opslag i pigens journal.

Patientklager over uberettigede journalopslag er ikke en sjældenhed hos Styrelsen for Patientklager (STPK). Fra januar 2020 til august 2023 har styrelsen modtaget 454 patientklager om journalopslag. Ud af disse er der givet kritik eller kritik med indskærpelse i 120 af sagerne.

Men selv om et journalopslag bliver vurderet som uberettiget, er det ikke det samme som, at den pågældende sundhedsperson har haft til hensigt at »snage« i journalen. Både Lægeforeningen og STPK oplever, at mange er i tvivl om, hvad der er tilladt og ikke tilladt. Danske Regioner har ligeledes efterlyst bedre information om reglerne.

Bange for at slå op

Derfor har STPK nu udfærdiget en praksissammenfatning, der giver konkrete eksempler på, hvornår det er tilladt og ikke tilladt for sundhedspersoner at lave opslag i patientjournalen.

»Vi ved godt, at det kan være et vanskeligt område at navigere i, og derfor forsøger vi nu at skabe et overblik over reglerne og give en hjælpende hånd til de ansatte i sundhedsvæsenet. Vi oplever, at mange sundhedsansatte er usikre på, hvornår de må lave opslag, og de er bekymrede for at gøre noget forkert«, siger Søren E. Stidsen, der er juridisk chef i STPK.

Han tilføjer:

»Vi håber derfor, at praksissammenfatningen kan bidrage til at afmystificere et lidt komplekst emne og skabe mere tryghed omkring journalopslag. For det er ikke meningen, at man skal være bange for at slå op i en journal«.

I Lægeforeningens juridiske rådgivning, der bl.a. rådgiver læger i klagesager, nikker specialkonsulent Mette Amstrup Larsen genkendende til behovet for oplysning.

»Vores oplevelse er, at langt de fleste læger godt er klar over, at der er regler for, hvornår de må slå op i en patientjournal, og de ved også godt, at det kan få konsekvenser, hvis de ikke overholder reglerne. Men reglerne er komplicerede, og de kan derfor være usikre på, hvornår de gør noget rigtigt eller noget forkert, og bevidstheden om, at det kan få konsekvenser, medvirker til usikkerheden og frygten for at havne i fedtefadet«, siger hun.

Hensyn til både patient og læge

Sundhedslovens regler for opslag i patientjournalen bygger på to hensyn: dels hensynet til sundhedspersonens udførelse af sit arbejde, dels hensynet til patientens ret til fortrolighed.

Der er nogle få overordnede regler, som er forholdsvis enkle. Først og fremmest at man gerne må foretage opslag i journalen for en patient, man har i behandling.

»I de situationer må man selvfølgelig orientere sig i alt, hvad der er relevant i forhold til den pågældende behandling. Det skal man ikke være nervøs for. Men det er vigtigt, at der er tale om relevante opslag«, understreger Søren E. Stidsen.

Reglerne kan blive vanskeligere, når man ikke længere har patienten i behandling. Det kan f.eks. være, hvis man som læge får en klage eller skal til dialogsamtale med en patient. I de tilfælde er det også tilladt at slå op i journalerne – hvis det vel at mærke er relevante opslag.

Spørgsmålet er så, hvornår et opslag er relevant. Her gælder det, at man kun må slå op i de dele af journalen, som man bliver bedt om at forholde sig til. Hvis en klagesag f.eks. vedrører behandlingen af en patient på en bestemt sygehusafdeling i en bestemt uge i 2022, er man ikke berettiget til at slå op i patientens behandlinger på andre afdelinger eller på andre tidspunkter.

Men også til denne regel kan der være undtagelser.

»Selv om det er den overordnede regel, så kan der godt forekomme situationer, hvor det kan være relevant, at en læge ser tidligere journalnotater eller notater fra en anden afdeling. I de tilfælde skal man bare være helt sikker på, at man kan argumentere for relevansen, hvis patienten klager over opslaget«, siger Søren E. Stidsen.

Læger henvender sig typisk til Lægeforeningens juridiske rådgivning, når de har fået en klagesag, og i den forbindelse har de ofte spørgsmål til, om de må slå op i journalen til brug for sagen, fortæller Mette Amstrup Larsen.

»Det fortæller vi dem, at de godt må. I stedet for, at man selv slår op på en patient, der lige har klaget over en, kan opslaget i stedet foretages af ledelsen. Samtidig råder vi dem til, at de som udgangspunkt skal holde sig til behandlingen på egen afdeling, og at de ikke skal begynde at slå op i, hvad patienten i øvrigt har været udsat for gennem tiden eller på andre afdelinger«.

Har du indtryk af, at læger ligefrem kan være bange for at slå op i journaler?

»Ja, det er der nogle, der er – især de lidt yngre. Der er f.eks. regler i sundhedsloven om, at man må foretage journalopslag til brug for egen læring og evaluering af egen indsats, men nogle kan være i tvivl om, hvad den regel konkret indebærer. Så kan vi fortælle dem, at de må slå op i journalen op til seks måneder efter, de har haft en patient i behandling, men kun i oplysninger, som har tilknytning til den behandling, som de har deltaget i«, fortæller Mette Amstrup Larsen.

Regionale regler

I gamle dage, da journalen var et fysisk opslagsværk, som ganske få havde adgang til, var behovet for at lovregulere adgangen til journalen knap så udtalt. Men i takt med de elektroniske journalers indtog i sundhedsvæsenet, har mange sundhedspersoner med et slag fået adgang til patientfølsomme oplysninger, og behovet for at regulere området er steget tilsvarende.

Men lovgivningen er løbende knopskudt og har i en del år haltet efter den teknologiske udvikling.

Mette Amstrup Larsen fortæller:

»Nogle gange er det svært at lovgive relevant på et område, hvor den teknologiske udvikling går meget hurtigt, og det har dette kapitel i sundhedsloven båret præg af i nogle år. Lovgivningen har tidligere haltet bagefter, og der kom flere lovændringer, der har haft karakter af, at man skulle lukke huller i diget. Men det er dog blevet meget bedre i de senere år, og i dag er reglerne i sundhedsloven blevet mere overskuelige«.

Ud over sundhedslovens regler for journalopslag har de regionale arbejdsgivere mulighed for at udstikke lokale regler om, hvornår man som ansat i regionen må foretage opslag i det elektroniske journalsystem, som man får adgang til via sin ansættelse. Disse lokale regler begrænser også retten til at lave opslag i det elektroniske journalsystem.

»Det er med til at komplicere det yderligere. For der kan godt være journalopslag, som er i overensstemmelse med sundhedslovens bestemmelser, f.eks. et opslag på en pårørende som led i behandlingen, men som er i strid med arbejdsgiverens retningslinjer, hvor det bliver bedømt som et privat opslag, fordi man ikke må bruge ansættelsesstedets elektroniske patientjournal til at foretage opslag på andre patienter end dem, som man ser som led i ansættelsen«, siger Mette Amstrup Larsen.

Den ny praksissammenfatning fra STPK indeholder 52 forskellige eksempler på klagesager og afgørelser fra STPK og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Mette Amstrup Larsen kalder praksissammenfatningen for »et godt og fint initiativ« og mener, at den er brugbar, når foreningen rådgiver medlemmerne i klagesager.

Søren E. Stidsen understreger, at man ikke kan bruge praksissammenfatningen til nøjagtigt at få at vide, hvordan ens egen klagesag bliver afgjort, for klagesager afgøres altid ud fra en konkret og individuel vurdering. Men trods dette forbehold håber han, at sammenfatningen kan være med til at skabe mere klarhed hos landets sundhedspersoner.

»Vi vil gerne betrygge dem, så ingen bliver bange for at slå op i journalerne. For vi ved godt, at nogle af reglerne kan være komplicerede«, siger Søren E. Stidsen.

Han tilføjer, at styrelsen også har revideret de breve, som udsendes i forbindelse med klagesager, så det nu tydeligt fremgår, at man godt må slå op i journalen i forbindelse med en klagesag.