Stramt tungebånds og tungebåndsklips indflydelse på taleudvikling

I januar 2023 bragte TV 2 flere nyhedsindslag om, at der er sket en stor stigning af børn, der får klippet tunge- og læbebånd i Danmark [1, 2]. Ved gennemgang af registreringer i Landspatientregisteret for diagnosen stramt tungebånd (ankyloglossi) og proceduren tungebåndsklip (frenotomi) fandt man hhv. fir- og syvfoldsstigning fra 1996 til 2015 [3]. Dette er i tråd med den eksponentielle stigning af børn diagnosticeret og behandlet med ankyloglossi i f.eks. USA, Canada og New Zealand [4]. I nyhedsindslagene blev det også nævnt, at børnelæger oplever, at forældre henvender sig med ønske om at få klippet barnets tungebånd på grund af f.eks. problemer med at spise og tale. I forhold til amning er der evidens for, at frenotomi kan have en positiv effekt, og i 2020 blev der udgivet nationale kliniske retningslinjer for undersøgelsen og behandlingen af ankyloglossi hos ammede børn [5]. Om ankyloglossi kan give problemer med talen hos børn, er en anden problemstilling, som ikke er blevet belyst i samme grad. Formålet med denne statusartikel er derfor at give en kort præsentation af den nuværende viden om betydningen af ankyloglossi og effekten af frenotomi på børns sprog- og taleudvikling.

BØRNS SPROG- OG TALEUDVIKLING

Børns sprog- og taleudvikling indeholder både impressive og ekspressive færdigheder, men begreberne sprog og tale dækker over forskellige færdigheder. Sprog refererer til forståelsen og produktionen af ord, grammatik og pragmatik (sprogbrug i en social kontekst). Sprogudviklingen er ikke afhængig af organiske strukturer i artikulationsrummet (svælg, mund- og næsehule), og det kan derfor ikke formodes, at ankyloglossi er af betydning for børns sprogudvikling i samme grad som børns taleudvikling [6].

Børns taleudvikling refererer til den fonetiske og fonologiske udvikling (Tabel 1). Den fonetiske udvikling kan blive påvirket, hvis organiske strukturer i munden er påvirket som f.eks. ved læbe-gumme-ganespalte. Det er derfor relevant at stille spørgsmålet, om ankyloglossi kan påvirke taleudviklingen og føre til udtaleforstyrrelser.

Tungen indgår både i artikulation af talelyde og i ikketalebevægelser (f.eks. at sutte og synke). Ved vurderingen af tungebevægelighedens betydning er det derfor vigtigt at skelne mellem tungebevægelser, der er relevante for tale vs. ikketalebevægelser. Konklusionerne fra studier af tungebevægelighed kan således ikke direkte overføres til at konkludere på tungens bevægelser til tale [7].

BEGREBSAFKLARING

Tungebåndet er en slimhindefold, der udspringer fra mundbunden, hæfter på undersiden af tungen, og det hæmmer normalt ikke tungespidsens bevægelser. Ved ankyloglossi er tungebåndets anatomi forkortet, fortykket eller for stramt, og tungens og især tungespidsens mobilitet er nedsat [6, 8-10]. Årsagen til ankyloglossi er ikke klarlagt [11]. Prævalensen hos nyfødte var på 7% i en stor metaanalyse fra 2022 [12].

Ud over ankyloglossi er betegnelsen »bagerste tungebånd« dukket op i de senere år. Denne betegnelse er kontroversiel [9, 11]. Ved en klinisk konsensuserklæring igennem en systematisk litteraturgennemgang og modificeret Delphi-undersøgelse om ankyloglossi foretaget af amerikanske børne-øre-næse-hals-kirurger i 2020 var et af punkterne netop bagerste tungebånd [4]. Det lykkedes ikke at opnå enighed om definitionen heraf. Nogle anvendte begreber som tungebånd, der hæfter sig til den bagerste del af tungen, hvorimod andre anvendte begreber som submukøs tilhæftning af tungen. Atter andre mente, at bagerste tungebånd ikke eksisterer som en anatomisk enhed, og at udtrykket »bagerste tungebånd« bør opgives [4].

KIRURGISK BEHANDLING AF ANKYLOGLOSSI

De to mest anvendte kirurgiske teknikker er frenotomi og lingval frenuloplastik. Ved frenotomi hos nyfødte løftes tungen op ved kløverblad, og tungebåndet klippes med en saks lige under tungen med sikker afstand fra glandula submandibularis-udførselskanalerne, større kar og nerver [9]. Lingval frenuloplastik kræver generel anæstesi, hvor man foruden at klippe tungebåndet går dybere med dissektion i m. genioglossus og suturering af sårkanter eller udfører en såkaldt lingval Z-plastik, som forlænger tungespidsen [10, 13-16].

ANKYLOGLOSSIS BETYDNING FOR BØRNS TALEUDVIKLING

Det antages ofte, at ankyloglossi fører til udtaleforstyrrelser på grund af en begrænset bevægelighed af tungen. Vores litteraturgennemgang tyder dog på, at der kun er få studier, der har undersøgt denne sammenhæng. Nogle af studierne rapporterer, at ankyloglossi kan føre til nedsat forståelighed af børns tale og problemer med at udtale især de lyde, der kræver løft eller en fremadgående bevægelse af tungen (ofte nævnes sproglydene /r, s, t, l, d/ og den engelske »th«-lyd, /θ/) [8, 11, 13, 17]. Mange af studierne på området er dog ikke af høj kvalitet på grund af få deltagere, manglende kontrolgrupper, manglende beskrivelser af udtalefejlene, manglende angivelser af, om børnene har modtaget logopædisk intervention, samt manglende formelle logopædiske test eller vurderinger [8, 18-20]. Der ses ikke en klar sammenhæng mellem ankyloglossi og udtaleforstyrrelser hos børn [8]. Udtaleforstyrrelser forekommer hyppigt hos børn både med og uden ankyloglossi, og det kan derfor ikke udelukkes, at udtaleforstyrrelser forekommer samtidig med ankyloglossi, men hvor det ikke er ankyloglossi, der er årsag til udtaleforstyrrelsen.

Der ses således ikke en klar sammenhæng mellem ankyloglossi og en påvirkning af børns taleudvikling. Der mangler studier, der undersøger, om og hvordan ankyloglossi kan påvirke børns taleudvikling på forskellige alderstrin, dvs. fra den helt tidlige pludren til artikulationen af de forskellige sproglyde og ord samt børns forståelighed.

FRENOTOMIS BETYDNING FOR BØRNS TALEUDVIKLING

Flere af studierne, der har undersøgt betydningen af frenotomi og/eller lingval frenuloplastik på børns taleudvikling, er retrospektive og inkluderer spørgeskemaer til forældre, som er baseret på subjektive vurderinger af taleforståelighed med et kortere eller længere tidsspænd fra frenotomien [19, 21-25]. I nogle studier vurderes på tungebevægelighed, der – som nævnt – ofte ikke er relateret til talen [16, 22, 26]. Der er stor forskel på, om studierne adresserer tale og/eller sprog (f.eks. barnets udtale af sproglyde/ord eller tilegnelsen af nye ord), og ikke alle angiver dette præcist. Enkelte studier vurderer børns tale vha. objektive, logopædiske udtaletest [6, 13, 19, 23, 27-29].

Fem nyere systematiske litteraturreview har beskæftiget sig med ankyloglossi og frenotomi i forhold til taleudviklingen (Tabel 2). De tyder samlet på, at der ikke ses en sikker sammenhæng mellem frenotomi og en forbedring af børns tale. Opsummerende er studierne, som indgår i de systematiske review, ikke af høj kvalitet, f.eks. er der få deltagere og mangel på statistiske beregninger. Generelt ses der en tendens til, at i de studier, hvor der rapporteres en forbedring af børns talefærdigheder, vurderes talen ud fra målinger baseret på subjektive vurderinger af forældrene, patienterne selv eller klinikere før og efter frenotomien [8, 20, 21, 28]. Studier, der har benyttet objektive målinger (f.eks. logopædiske test), har ikke kunnet finde en signifikant forbedring af barnets udtalefærdigheder [6, 19, 20, 23, 28] med undtagelse af Zhao et al [29], som fandt, at børn, der fik foretaget frenotomi, forbedrede deres udtale signifikant i udtaletest og vurderingen af deres forståelighed sammenlignet med kontrolgruppen. Den signifikante forbedring kunne dog kun måles for børn, der fik foretaget frenotomi i alderen 4-5 år, og ikke i de to yngre aldersgrupper på 2-3 år eller 3-4 år. Forfatterne forklarer dette resultat ved, at der i de yngre aldersgrupper kan ske en forbedring af talefærdighederne på grund af spontan vækst af børns frenulum og en indsats rettet mod børns talefærdigheder, når de kommer i børnehaven.

FRENOTOMI, LOGOPÆDISK INTERVENTION OG BØRNS TALE

Kun enkelte studier har også undersøgt, hvorvidt logopædisk intervention i forbindelse med frenotomi har en betydning for resultatet af operationen [10, 13, 30], og forskningsdesignet giver ikke mulighed for at svare på, om det var frenotomien, den logopædiske intervention eller en kombination af begge dele, der førte til forbedring af børns tale. Heller et al [10] inddelte 16 børn i to grupper, som modtog to forskellige typer frenotomi. To logopæder vurderede børnenes talefærdigheder før og efter indgrebet mhp. børnenes udtale af udvalgte talelyde, hvor tungespidsen er i brug (f.eks. /s, t, d, l/). Ti ud af de 11 børn i den ene gruppe og to ud af de fem børn i den anden gruppe forbedrede deres udtale i større eller mindre grad. Den opfølgende kontrolmåling lå mere end ti måneder efter operationen, og børnene havde i mellemtiden modtaget logopædiske øvelser. Det er ikke muligt at konkludere, at det var frenotomien, som havde en effekt på udtalen, da årsagen hertil kan være den logopædiske intervention eller en kombination af de to faktorer. Et studie, som netop tyder på, at en kombination af frenotomi og logopædisk intervention kan være af betydning, er et relativt lille studie (n = 15), som viser, at børn, som modtog logopædisk intervention inden frenotomien, havde større kontrol over og større kapacitet for at bevæge tungen umiddelbart efter operationen [30]. De børn, som ikke havde modtaget logopædisk intervention, var ikke i stand til at bevæge tungen, til trods for at denne var fritlagt og fysiologisk set i stand til større bevægelighed. Studiet indikerer, at ikke alle børn, som opereres, udviser funktionelle forbedringer udelukkende gennem frenotomi, men at logopædisk intervention kan være et vigtigt element, hvis frenotomien udføres mhp. at opnå en forbedring af børns tale.

DISKUSSION

De gennemgåede studier tyder hverken på en stærk sammenhæng mellem ankyloglossi og udtaleforstyrrelser eller mellem frenotomi og en forbedring af børns tale.

Studierne, som har undersøgt betydningen af frenotomi for børns taleudvikling, er ikke af høj kvalitet. Gennemgangen viste generelt en effekt af frenotomi på børns tale i de studier, som anvendte rapporteringer fra forældre, klinikere eller børnene selv, mens der ikke sås samme effekt i studier, som vurderede talen med objektive måleredskaber. Det kunne være ønskværdigt med større kontrolgruppestudier, der inkluderer subjektive rapporteringer, objektive test og statistiske beregninger for at belyse, om frenotomi har en effekt på børnenes artikulationsfærdigheder og tale i hverdagen.

Vigtigheden af logopædisk intervention efter frenotomi nævnes, og desuden anbefales det fra et klinisk konsensusstudie udført for American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, at logopæder altid bør konsulteres før frenotomi, hvis der er bekymringer om, hvorvidt ankyloglossi påvirker barnets taleudvikling [4]. Dette er ligeledes relevant set ud fra et dansk praksissynspunkt, hvor det ud fra de gennemgåede studier anbefales, at logopæder og læger i øre-næse-hals-regi arbejder tæt sammen, idet logopæderne kender det danske sproglydssystem, artikulationen af de lyde, som kan påvirkes af ankyloglossi (f.eks. /s, d, t, l/), samt den fonetiske og fonologiske udvikling og dermed kan være en vigtig samarbejdspartner i forhold til at vurdere, om ankyloglossi hæmmer et barns taleudvikling. Ligeledes er det vigtigt, at logopæden ser barnet før frenotomi, så der kan udarbejdes en formel udtalevurdering og iværksættes en logopædisk intervention efter frenotomi. Der er i fremtiden brug for flere studier af høj videnskabelig kvalitet, som samtidig indtænker logopædien i forbindelse med undersøgelsen og behandlingen af ankyloglossi for at kunne komme med klare anbefalinger.

KONKLUSION

Samlet set peger forskningen på nuværende tidspunkt ikke på en stærk sammenhæng mellem ankyloglossi og udtaleforstyrrelser og heller ikke mellem frenotomi og en forbedring af børns tale. Der bør altid involveres en logopæd i vurderingen af ankyloglossi hos børn, og der opfordres derfor til mere oplysning og tættere samarbejde mellem logopæder og øre-næse-hals-læger i Danmark – i praksis og forskning.